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保険を希望される方にお伝えしたいこと

医療機関を受診すると、医療費は原則保険適用かと思います。その反面、鍼治療(鍼灸院・整骨院など)に関しては原則自費となり、適用要件を満たすことによって、初めて療養費としての保険適用が可能となります。


はりの保険適用要件の一つは、「医師の同意書」となっており、保険医の診察を受けた上で、「該当する適応症にて施術を受ける同意」を頂く必要があります。保険適応症は、①神経痛、②リウマチ、③頚腕症候群、④五十肩、⑤腰痛症、⑥頸椎捻挫後遺症、(+⑦慢性疼痛)となります。同意書裏面には、留意点が書いてあり、「慢性病であって保険医による適当な治療手段のないもの」と明記されています。この「~治療手段のないもの」とは、どういう意味でしょうか?


医療機関を受診した上で、保険医の判断において適当な手段がない場合に「では鍼治療でもやりましょう」という意味になります。もちろん、当該保険医が、適当な治療手段があると判断した場合には、同意書は交付されません。また、同意書の交付は、初診であっても治療の先行(一定期間の有無)が要件ではないと明記されていますが、「適当な治療手段がないこと」が前提となります。


では、頻回に鍼施術を中止(または転医)⇒鍼施術再開⇒中止(または転医)を繰り返す場合はどうでしょうか?こういった場合、保険者からは「医療機関での治療が継続されている」と見做されて「医療機関で適当な治療手段がある」と判断されることがあります。また、「頻回に中止しているような鍼治療に保険を適用するべきではない。」と判断されることもあります。上記のような場合は、返戻不支給となり、自己負担割合は10割となります。その他、患者側が自己判断で上記のような対応を行いますと、結果的に同意を拒否されることも想定されるわけです。患者個々人だけではなく、施術者単位・施術所単位で拒否の可能性もあります。


保険施術を希望される方の中には、「医師にお願いすれば同意してもらえる」であったり、「施術者が患者のために同意書発行のお願いし、同意書を発行させるべき」と考える方もいっらっしゃいます。前述のとおり、当該保険医の判断に基づいた同意となるため「100%患者側の意向で同意をもらえるわけではない」ということです。もちろん、施術者側から働きかけて同意書を発行させるものでもありません。


療養費(はりの保険)は公的に開かれた制度となっていますが、利用に際しては、ルールに則って運用すべきです。継続意思のない方は、そもそも療養費を利用すべきではないと考えます。もちろん、期待以上の治療成績となり「治癒」となる場合はこの限りではありませんが、患者側から「お試しで1~2回やってみる程度」の意思表示がある場合は、施術者側から保険利用を薦めることはありません。自己判断で中止される場合も、次回以降の保険利用をご遠慮頂く場合があります。自己判断による中止の際は、施術者発行の療養費支給申請書に「患者より中止の申し出あったため、はり施術は中止します。」等の旨を記載しています。


鍼の保険適応症である慢性疼痛は、外傷などの急性疼痛とは違い、名前の通り「長く残存・継続している痛み」です。言い換えると、自然治癒しづらいもの(不自然に長引く痛み)と言えます。個人差もありますが、一般的には、数週間~ 年余 での加療が必要なケースがほとんどです。「一般的に鍼施術は効果があるが、数回程度の加療では不十分なため、負担軽減を目的として、要件を満たす場合に限り保険適用」と考える方が至極自然です。保険適用となった場合、まずは保険同意期間(6か月、更新制)は継続加療の意思をもって通院しましょう。継続加療の意思がない場合は、そもそも同意書の発行をお願いすべきではありません。

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