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  • 執筆者の写真三焦はり院

健康保険利用のあれこれ

療養費のルール

はりきゅうの健康保険は「療養費(りょうようひ)」と呼ばれています。じつは病院で取り扱われている健康保険は「医療費」と呼ばれているもので、ルールが異なります。なんでも健康保険利用が可能なイメージがありますが、はりきゅうでは「特定6傷病(+α)」のみ限定的に健康保険利用が認められています。


はりきゅうの適応症

  1. 神経痛

  2. 腰痛症

  3. 頚腕症候群

  4. リウマチ

  5. 頸椎捻挫後遺症

  6. 五十肩


注意点

  1. 保険医(医師)の同意書が必要(6か月ごとの更新制)

  2. 医療機関との併療不可

  3. 往療(往診)は相応の理由が必要


とくに、上記注意点がわかりづらいということから、本記事では説明をしていきます。


同意書は誰に書いてもらえばよい?

同意書と聞くと、「腰痛であれば整形外科医でなければダメですね?」であったり、神経痛であれば「ペインクリニックでなければダメですね?」と考えるはずです。しかし、要件には「保険医」としか書かれていません。そのため、病院の標榜する科(整形外科、ペインクリニック)や肩書(〇〇専門医)は関係がありません。もちろん内科医からでも、耳鼻科からでも問題はありません。


医療機関との併療とは?

併療とは、「同意を受けた傷病に対して治療(薬やリハビリ)と施術(はりきゅう)を同時に受けている場合」を指します(診察や検査は含まない)。よく、「高血圧の薬をもらっていると併療になるようだから(自費施術となる場合は負担が増すため)鍼灸はあきらめます。」と心配される方がいらっしゃいますが、同意を受けていないものや特定6傷病に含まれていない傷病は併療にあたりません。同意を受けている傷病かどうか?がポイントになります。


6傷病全てで同意を得ている場合は制限が増える?

6傷病全てに同意を得ている場合でも考え方は同じです。極端な話ですが、うち5つの傷病(例えば神経痛以外すべて)に対する治療を再開してしまった場合でも、神経痛に対する鍼灸施術は併療にあたりません。そのため、同意を受けている傷病の多い少ないで制限がかかるということはありません。


併療に該当する可能性が高いもの

1)坐骨神経痛に対して神経痛の薬であるリリカが処方されている

→(坐骨)神経痛への施術は認められない


2)ロキソニンテープが変形性腰椎症に処方されている

→腰痛症への施術は認められない


3)毎週継続して五十肩への治療として低周波治療を肩関節周囲に受けている

→五十肩への施術は認められない


もちろん治療自体を中止したあとは併療にあたりません。


個別のケースで併療に該当しない可能性が高いもの

1)腰椎ヘルニアに伴う下肢神経痛にリリカが処方されているが、腰痛に対する治療はない

→腰痛症に同意を受けていれば施術は可


2)三叉神経痛へテグレトールが処方されているが、坐骨神経痛に対する治療はない

→神経痛に同意を受ければ(坐骨神経痛への)施術は可


どの傷病に対して治療を行うか、施術を行うか明確にした上で健康保険を利用することは可能です。ただし、当然ですが、上記の例に実態が伴わない場合(そもそも腰痛がない、坐骨神経痛を患っていない、、、というような場合)や整合性が取れない場合(坐骨神経痛の施術として三叉神経領域だけに鍼を刺すなど)は不可です。


併療に該当する場合はどうする?

もちろん併療に該当する期間は原則自費になります。ただし当該期間が過ぎれば健康保険利用が可能です。例えば、薬の処方期間(28日分であれば28日間)が過ぎるまで待てば健康保険利用が可能です。もちろん、患者さん自身が実際に服用しているかしていないかは問われません。「処方されたが(自己都合で)服用していません。」と言った場合でも日数分はしっかり待つ必要があります。


また、通院にて行うリハビリ(物理療法:低周波、温熱療法)などは、「通院することによって発生する治療行為に該当」するため、施術開始以降に同意傷病へのリハビリを行わなければ、同意を受けた日から健康保険利用による施術が可能です。


注意点として、施術開始以降に単発で何か治療を行ってしまうと「治療が継続している」とみなされてしまうことがあります。例えば、「単発だからよいかと一カ月(または隔月)に毎にブロック注射をうけながら鍼灸施術を健康保険でうけてしまった。」というケースは併療とみなされる可能性が高いです。


特定6傷病以外(その他)で同意を受けてしまった

特定6傷病での同意に関しては、療養費のルールに則っていれば原則問題がありません。しかし、それ以外の「その他」のみで同意を受けている場合は、保険者(国保、後期高齢、〇〇共済組合、〇〇健康組合など)の審査によって「可否」が決定されます。とくに慢性疼痛と関係のない傷病に関しては審査を通る可能性は限りなく低いため注意が必要です。


往療料が健康保険利用できる場合

「やむなく通院できない方」は往療料も健康保険利用の対象となります。また、肢体不自由だけではなく内部障害の場合も健康保険利用対象となります。通院するのが面倒くさいからと言った理由では健康保険利用は不可ですが、往療料を実費負担した上で健康保険利用による施術を受けることは可能です。


注意点として、ある施術所Aへは往療を依頼して、ある施術所Bへは通院するといった場合は注意が必要です。状況によっては「通院が可能ではないか?」と判断される可能性があります。そのほかに、ある日は通院して、ある日は往療を依頼するといった場合も注意が必要です。


通院可能者への対応

〇:往療料は実費 + 健康保険利用による施術

✘:往療料も施術料も健康保険利用


健康保険利用のルールが難しいと感じたら・・・

健康保険利用のルールは非常に難解です。まずは施術所に相談をしてみましょう。ご自身では無理だと思うケースでも健康保険利用可能な場合もありますし、ご自身では健康保険利用可能だと考えているケースでも利用不可の場合もあります。よく相談した上で手続きを行う必要があります。


また、健康保険利用と自費を組み合わせることによって負担が軽くなる場合もあります。例えば、変形性腰椎症と神経痛に薬やリハビリを行っている方が、「頚腕症候群(くびかたの痛みやしびれ、肩こりなど)」で同意をうけて全身施術(頚部・上肢・腰・下肢)を受ける場合、頚腕症候群に対する施術部分が健康保険利用となるため負担が軽くなることがあります。患者さんの状況を把握した上で適切な施術計画を立てていく必要があります。


さいごに

健康保険利用は、医師の診察を受けたうえで同意が必要です。当然ですが手間がかかります。一回二回だけの施術が目的の場合は健康保険利用をおすすめしていません。しかし、鍼灸施術を継続的に受けたい場合は、ぜひ健康保険利用も検討してみてください。当院での施術を希望する方はぜひご相談ください。

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